PATOLOGIA SPINALE

PATOLOGIA RADICOLOMIDOLLARE DI INTERESSE NEUROCHIRURGICO

KEY POINTS

  • La descrizione anamnestica di un dolore con caratteristiche dermatomeriche deve sempre far sospettare una causa radicolare.
  • Il dolore radicolare può precedere per mesi i segni di sofferenza midollare. Le ernie discali sono la causa più comune di radicolopatia lombare.
  • Accertamenti neuroradiologici sono sempre necessari in presenza di fattori di rischio anamnestici (bandiere rosse) mentre nella lombalgia comune non sono indicati ulteriori accertamenti.
  • La mielopatia spondilogena cervicale è una delle principali cause di mielopatia nell’anziano, correggibile chirurgicamente.
  • La claudicazione intermittente può essere determinata da stenosi del canale lombare e va posta in diagnosi differenziale con la claudicatio vascolare.
  • La colonna dorsale è sede frequente di meningiomi nel sesso femminile con mielopatia ingravescente, reversibile con l’asportazione chirurgica della lesione.
  • I tumori intramidollari sono rari, ma la loro diagnosi precoce è un fattore prognostico importante per il trattamento chirurgico.

Sintomatologia clinica

La sintomatologia clinica evocativa può presentare, nel caso delle sindromi radicolari, fasi successive:

  • nella fase irritativa il sintomo predominante è il dolore irradiato secondo una topografia anatomica dermatomerica radicolare;
  • segue la fase deficitaria sensitiva, motoria o sensitivomotoria con quadri di ipoestesia e/o ipostenia distrettuale.
    In altri casi il quadro irritativo algico-parestesico si associa fin da subito a quadri deficitari di gravità variabile.
  • Principali cause neurochirurgiche di sofferenza radicolare e/o
    midollare:

Lesioni degenerative

  • Ernie discali (lombari, cervicali, dorsali)
  • Discopatie croniche con apposizioni osteofitiche
  • Stenosi del canale spinale (cervicale, lombare)

Lesioni infiammatorie

  • Spondilodisciti
  • Ascessi epidurali
  • Ascessi sottodurali (rari)

Lesioni emorragiche

  • Ematomi epidurali spontanei
  • Rottura di malformazioni vascolari, fistole durali, angiomi cavernosi

Tumori spinali

  • Extradurali
  • Intradurali extramidollari
  • Intramidollari

Lesioni traumatiche

L’interessamento midollare si presenta con l’insorgenza rapida o lentamente ingravescente di una sindrome mielopatica. Di più frequente osservazione l’insorgenza progressiva di quadri di paraparesi ipertonicospastica agli arti inferiori, più o meno associati a disturbi genitourinari, o di sindrome di Brown-Séquard per compressione prevalentemente laterale della corda midollare.

PATOLOGIA DEGENERATIVA

ERNIE DISCALI

La progressiva degenerazione discale per i naturali processi d’invecchiamento e per sollecitazioni meccaniche ripetute e incongrue alla biomeccanica individuale (alterazioni posturali, sollecitazioni eccessive legate all’attività lavorativa o sportiva, sedentarietà  con ridotta efficacia dei meccanismi di contenimento muscolare e capsulo-legamentosi) può provocare lassità dell’anello fibroso di contenimento con riduzione d’altezza del disco e perdita della sua normale concavità posteriore. In questo caso si parla di protrusione discale, causa frequente di lombalgia. Un’ulteriore sollecitazione del disco può portare alla rottura improvvisa dell’anulus fibroso con fuoriuscita di porzioni di nucleo polposo (ernia discale vera e propria). Quando i frammenti discali erniati in sede extraanatomica incontrano una radice e/o il midollo spinale, ne determinano compressione meccanica e reazione flogistica locale in fase acuta, con l’insorgenza di segni neurologici radicolari e/o midollari.
I dischi intervertebrali sono presenti tra tutti i segmenti vertebrali escluso il sacro e, teoricamente, un’ernia discale può manifestarsi ovunque. In realtà alcuni tratti della colonna sono più soggetti a tale patologia o per il maggior carico sopportato  quotidianamente (tratto lombare) o per la maggior mobilità del distretto (tratto cervicale).

SEDE INTRACANALARE DELL’ERNIA.

Distinguiamo le ernie mediane, le ernie classiche posterolaterali e le ernie laterali o foraminali. La sede anatomica dell’ernia e il tratto vertebrale interessato giustificano la sintomatologia clinica relativa o anche la possibile asintomaticità della stessa
(migrazione nel canale spinale senza conflitto radicolare).

ERNIE DISCALI LOMBARI

Il tratto lombosacrale è la sede più frequente di ernia discale che rappresenta anche la causa più frequente in assoluto di sindromi da sofferenza radicolare lombare.
I dischi maggiormente coinvolti sono L4-L5 e L5-S1 in quanto sottoposti a maggior carico all’acquisizione della postura eretta, seguiti da L3-L4 e più raramente i primi due dischi lombari.
Si ricorda che le ernie posterolaterali determinano compressione della radice inferiore, mentre le ernie foraminali, più frequenti a L3-L4, comprimono la radice superiore (per esempio, ernia foraminale L4-L5 = sindrome radicolare L4 vs sindrome L5 nelle forme posterolaterali).
La sintomatologia clinica è dominata dall’insorgenza acuta, spesso dopo sforzo in torsione, di segni di sofferenza radicolare sciatica o crurale, più o meno associata a lombalgia, con rigidità e deformità antalgica del rachide, accentuati da colpi di tosse e torchio addominale. La postura antalgica caratteristica viene definita “scoliosi sciatica”. La persistenza di una compressione meccanica radicolare è dimostrata dalla positività del test di sollevamento dell’arto inferiore esteso (straight leg raising test) o dalla manovra di Lasègue (flessione della coscia sul bacino seguita da estensione della gamba sul ginocchio). Nelle ernie foraminali tali segni possono essere assenti, con positività della manovra di Wasserman effettuata a paziente prono con ginocchio in massima flessione ed estensione della coscia sul bacino e caratteristico dolore notturno.
Nella fase acuta è sempre presente una reazione flogistica locale, mentre la persistenza dei sintomi nel tempo è causata dalla persistente compressione meccanica che, peraltro, spesso si risolve spontaneamente per progressiva disidratazione del frammento discale erniato con conseguente riduzione di volume dello stesso.
Accanto al dolore radicolare si possono evidenziare deficit sensitivi dermatomerici e deficit di forza a carico dei muscoli sentinella, per esempio ipostenia dell’estensore lungo dell’alluce e dei muscoli tibiali in caso di compressione di L5, ipostenia del tricipite della sura per sofferenza di S1, difficoltà nel salire le scale con iporeflessia rotulea e ipostenia del quadricipite femorale per sofferenza di L4.
La diagnosi clinica trova facile conferma da indagini neuroradiologiche mirate (TC, RM). La RM senza mezzo di contrasto, sempre di più frequente utilizzo, offre un’immagine panoramica del tratto lombosacrale e non richiede l’indicazione precisa del livello da studiare. Per una valutazione più dettagliata delle componenti ossee rimane invero più indicata l’indagine TC.
La conferma strumentale della diagnosi clinica di rizopatia e il grado di sofferenza radicolare vengono evidenziati dallo studio elettromiografico.

ERNIE DISCALI CERVICALI

Mentre a livello lombare è insolita l’insorgenza di sindromi midollari per la rarità delle ernie del primo tratto lombare o del tratto dorsale, la presenza del midollo nello speco vertebrale cervicale può esser causa di sindromi midollari oltreché radicolari o mieloradicolari a livello cervicale.
Particolarmente pericolose le ernie mediane, in diretto rapporto spaziale con il sacco durale, caratterizzate dalla possibile insorgenza di quadri di paraparesi ingravescente, mentre le ernie laterali-foraminali sono caratterizzate dall’insorgenza di monorizopatia cervicale. C5/C6 e C6/C7 sono le sedi più frequenti e determinano rispettivamente segni di sofferenza radicolare C6 o C7.
Come per il tratto lombare, la sintomatologia clinica della sindrome radicolare algico-parestesica da ernia discale laterale è caratterizzata da insorgenza acuta variabilmente associata a deficit sensitivo-motori a distribuzione radicolare. Per la diagnosi di livello è indicativa la distribuzione dermatomerica dei disturbi sensitivi e/o l’interessamento motorio dei muscoli sentinella. Più frequenti l’ipostenia bicipitale (C6) e tricipitale (C7). Nelle ernie mediane con compressione midollare, la sindrome mielopatica ha
solitamente andamento subacuto/cronico con disturbi ingravescenti della deambulazione sino alla paraparesi grave con disturbi minzionali spesso associati a disturbo radicolare di livello (mielorizopatia).
Lo studio radiologico con RM, che ha il vantaggio di studiare in una singola indagine sagittale tutto il tratto cervicale, è l’indagine strumentale di scelta e può essere implementata, se necessario, da uno studio TC di livello che meglio evidenzia le caratteristiche ossee e la presenza o meno di calcificazioni (ernie molli vs ernie dure).

ERNIE DISCALI DORSALI

Sono in assoluto le più rare per le caratteristiche biomeccaniche di minor sollecitazione del tratto dorsale, irrigidito dalla gabbia toracica e meno coinvolto nei movimenti dello scheletro assile. Per tale motivo sono assai frequenti gli errori e i ritardi diagnostici. Peraltro, per il minor diametro del canale spinale a livello dorsale e la presenza della corda midollare, le ernie dorsali sono le più pericolose in quanto possono condizionare quadri assai gravi di sofferenza midollare.
Per quanto riguarda la sintomatologia clinica il sintomo più caratteristico di un’ernia dorsale è il dolore, che presenta frequentemente un’irradiazione dermatomerica e può essere esacerbato dalla tosse. Il dolore irradiato può essere percepito sia a livello toracico che addominale alto, possibile fonte di errore diagnostico con patologie cardiache, polmonari, renali e gastrointestinali. In caso di compressione midollare si associa a segni di sofferenza midollare con disturbi sensitivi, difficoltà di equilibrio e del
cammino, ipostenia degli arti inferiori con segni di sofferenza corticospinale, disturbi intestinali e/o vescicali.
È importante ricordare come a fronte di frequenti dorsalgie intercorrenti di origine miofasciale la persistenza di un dolore toracico con caratteristica distribuzione radicolare deve sempre mettere in allarme per una patologia rachidea.

Diagnosi differenziale

Nella maggior parte dei casi l’insorgenza acuta di una rizopatia cervicale o lombare è determinata dalla patologia degenerativa discale. Peraltro anche altri processi degenerativi, quali stenosi dei recessi laterali o dei forami, spondilolistesi degenerativa, sindrome faccettale unilaterale, cisti sinoviali, fibrosi cicatriziale, tumori a lenta evoluzione, possono determinare quadri di sofferenza radicolare cronica, solitamente con insorgenza più subdola rispetto a quella osservata in casi di rottura dell’anulus o di protrusione discale acuta.
Infine sono da ricordare i rari quadri di neurite del plesso lombosacrale e la neuropatia sciatica acuta in assenza di elementi compressivi radiologicamente documentabili.

Trattamento

In una percentuale elevata di pazienti, maggiore nelle ernie cervicali laterali con semplice rizopatia, la storia naturale dei sintomi da compressione radicolare ha un andamento favorevole con progressiva attenuazione della sintomatologia algico-parestesica nell’arco di 4-6 settimane. Nella fase acuta, per la presenza di reazioni flogistiche determinate dalla presenza in sede extraanatomica di frammenti di nucleo polposo erniato, la somministrazione di steroidi con dosi scalari per 7-10 giorni è efficace nel controllo della sintomatologia irritativa, meno responsiva a FANS e miorilassanti.
All’attenuazione della sintomatologia radicolare e muscolare acuta reattiva è utile impostare un programma riabilitativo atto a rimuovere le reazioni muscolari di compenso antalgico e a correggere le alterazioni posturali funzionali.
Un eventuale trattamento chirurgico trova un’indicazione assoluta nelle ernie lombari solo in caso di voluminose ernie mediane con insorgenza acuta di sindrome della cauda o del cono-cauda. In questo caso è indicato un intervento in regime d’emergenza per evitare danni permanenti a carico delle sottili radici sacrali vegetative con conseguente disfunzione sfinterica permanente. Altrettanto è sempre indicata una procedura chirurgica per via anteriore nel caso di ernie cervicali mediane con evidente sintomatologia
mielopatica. Lo spazio discale viene mantenuto con protesi discali o con artrodesi intersomatica.
Indicazioni relative a una procedura chirurgica per ernie associate a rizopatia sono: perdurare dei sintomi radicolari con segni clinici di compressione meccanica persistente oltre le 6-8 settimane nonostante un’adeguata terapia conservativa, recidiva della sintomatologia algicoirritativa alla sospensione della terapia steroidea, presenza di deficit motori segmentari significativi. In questo caso la rimozione dell’elemento compressivo può ragionevolmente agevolare il recupero motorio. Migliori risultati clinici si ottengono quando, nei casi con storia naturale sfavorevole, la procedura chirurgica venga attuata entro due mesi dall’esordio, mentre risultati clinici meno favorevoli si hanno per procedure attuate a maggiore distanza di tempo. In caso di ipostenia muscolare il recupero motorio postoperatorio è di solito rapido, mentre possono persistere ipoestesie radicolari, spesso non percepite dal paziente durante la fase algica irritativa.
È da sottolineare infine che la presenza di materiale discale estruso, a differenza di una neoplasia, non necessita di per sé di un intervento, la cui indicazione è esclusivamente clinica, e che la chirurgia discale, anche se condotta a regola d’arte, non è esente da conseguenze indesiderate (disciti reattive, fibrosi cicatriziale, microinstabilità, recidiva) e/o da vere complicanze chirurgiche (infezioni, fistole liquorali, aracnoiditi, failed back syndrome, lesioni radicolari, trombosi venose emboligene, infarto miocardico
in pazienti predisposti).